Skema COB BPJS dan Asuransi Swasta 2025 menghadirkan 2 mekanisme baru—Cost Sharing dan Benefit-Based. Pelajari cara kerja, manfaat, dan aturan lengkap Skema COB BPJS dan Asuransi Swasta.
TradeSphereFx – Pemerintah resmi memperbarui skema Coordination of Benefits (COB) antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan swasta pada tahun 2025. Pembaruan regulasi ini hadir sebagai jawaban atas meningkatnya kebutuhan masyarakat terhadap layanan kesehatan yang tidak sepenuhnya dapat ditanggung oleh Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Dengan adanya skema terbaru ini, peserta dapat menggabungkan dua sumber pendanaan kesehatan secara lebih fleksibel dan legal, tanpa tumpang tindih manfaat dan tetap mengikuti batasan layanan masing-masing penjamin.
Regulasi COB 2025 pada dasarnya memperkenalkan dua mekanisme utama yang wajib dipahami masyarakat, yaitu Cost Sharing dan Benefit-Based COB. Kedua skema tersebut memiliki karakteristik dan dampak yang berbeda terhadap proses pembayaran di rumah sakit.
Apa Itu COB BPJS dan Asuransi Swasta?
COB (Coordination of Benefits) adalah sistem koordinasi penjaminan biaya bagi peserta yang memiliki BPJS Kesehatan sekaligus polis asuransi swasta. Mekanisme ini memungkinkan peserta menggunakan dua penjamin sekaligus dalam satu episode pelayanan kesehatan.
Tujuan utama COB meliputi:
- mencegah terjadinya double claim,
- memberikan manfaat tambahan yang tidak ditanggung BPJS,
- memberikan fleksibilitas bagi peserta untuk menaikkan kelas layanan.
Dalam implementasinya, BPJS Kesehatan selalu berperan sebagai penjamin utama, sementara asuransi swasta melengkapi kekurangan biaya sebagai penjamin sekunder.
Dasar Hukum dan Regulasi Terbaru 2025
Implementasi COB hingga 2025 berpedoman pada sejumlah regulasi seperti:
- Peraturan Presiden mengenai JKN,
- Peraturan Menteri Kesehatan tentang sistem pembayaran dan tarif,
- Surat Edaran Kemenkes terkait mekanisme COB,
- Regulasi OJK mengenai perlindungan konsumen dan produk asuransi.
Aturan-aturan tersebut mengatur batas manfaat, alur klaim, integrasi data rumah sakit, hingga prosedur pembayaran agar koordinasi antara BPJS dan asuransi swasta berjalan transparan serta dapat dipertanggungjawabkan.
Dua Skema COB Resmi 2025
Berikut dua mekanisme COB yang berlaku secara nasional dan paling sering digunakan oleh peserta JKN dan pemegang polis asuransi kesehatan tambahan.
1. Skema Cost Sharing
Skema pertama ini mengatur bahwa biaya layanan kesehatan dibagi antara BPJS dan asuransi swasta sesuai proporsi yang disepakati dalam kerja sama.
Ciri-Ciri Skema Cost Sharing
- Layanan tetap mengikuti manfaat standar yang ditanggung BPJS Kesehatan.
- Biaya yang tidak ditanggung JKN bisa dibayar oleh asuransi swasta.
- Berlaku jika rumah sakit memiliki kerja sama COB dengan perusahaan asuransi.
Contoh Penerapan
Jika biaya tindakan medis sebesar Rp10 juta, sementara BPJS hanya menanggung Rp6 juta, maka kekurangan Rp4 juta dapat ditanggung oleh asuransi swasta (jika fitur polis mendukung).
Skema Cost Sharing banyak digunakan untuk:
- penambahan fasilitas kamar,
- obat nonformularium,
- tindakan medis tertentu yang tidak seluruhnya ditanggung BPJS.
Skema ini cocok bagi peserta yang ingin tetap menggunakan BPJS tetapi membutuhkan tambahan manfaat tanpa membayar biaya pribadi terlalu besar.
2. Skema Benefit-Based COB
Skema kedua yaitu Benefit-Based, di mana asuransi swasta menanggung tambahan manfaat berdasarkan batas polis, bukan pembagian biaya per item.
Karakteristik Utama
- Pembayaran asuransi mengikuti nilai manfaat polis, bukan rincian biaya layanan.
- Umumnya digunakan ketika peserta ingin menaikkan kelas perawatan.
- Rumah sakit menggunakan tarif INACBGs sebagai dasar perhitungan.
- Batas manfaat bisa mencapai 250% dari tarif BPJS, tergantung produk asuransi.
Contoh Kasus
Biaya rawat inap: Rp15 juta
Tarif BPJS: Rp6 juta
Batas COB: 250% × Rp6 juta = Rp15 juta
Maka:
- BPJS membayar: Rp6 juta
- Asuransi swasta membayar: Rp9 juta
- Peserta membayar: Rp0
Skema ini semakin populer karena memungkinkan peserta mendapatkan perawatan premium tanpa biaya tambahan yang signifikan.
Cara Menggunakan COB BPJS dan Asuransi Swasta
Berikut langkah penggunaan COB yang umum diterapkan di rumah sakit:
1. Daftar di Rumah Sakit
Peserta menyampaikan kepada petugas bahwa akan menggunakan COB BPJS + Asuransi Swasta.
2. BPJS Diproses Terlebih Dahulu
BPJS menjadi penjamin utama. Rumah sakit menentukan tarif layanan sesuai aturan JKN.
3. Pengalihan Kekurangan ke Asuransi Swasta
- Pada skema Cost Sharing, kekurangan dihitung berdasarkan komponen biaya.
- Pada skema Benefit-Based, rumah sakit membandingkan total biaya dengan batas manfaat polis.
4. Pembayaran Sisa Biaya
Jika masih ada biaya yang tidak ditanggung BPJS maupun asuransi swasta, peserta menanggung selisihnya.
Prosedur ini sepenuhnya sesuai regulasi Kemenkes dan legal digunakan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama.
Kelebihan dan Kekurangan COB 2025
Kelebihan
- Memungkinkan peserta naik kelas perawatan secara resmi.
- Mengurangi risiko biaya pribadi yang besar.
- Memberikan perlindungan tambahan tanpa klaim ganda.
- Efisien untuk layanan premium yang tidak ditanggung JKN.
Kekurangan
- Tidak semua rumah sakit menyediakan fasilitas COB.
- Sebagian polis swasta belum memiliki fitur COB.
- Proses administrasi memerlukan verifikasi tambahan.
Rumah Sakit yang Menerapkan COB
Tidak seluruh rumah sakit memiliki kerja sama COB. Namun, fasilitas kesehatan yang biasanya menyediakan layanan ini antara lain:
- rumah sakit swasta besar di kota-kota utama,
- rumah sakit yang terhubung dengan sistem bridging BPJS,
- RS premium dengan layanan kelas atas.
Peserta disarankan menanyakan ketersediaan COB kepada bagian admisi sebelum menjalani perawatan.
Skema COB BPJS dan Asuransi Swasta 2025 memberikan solusi pembiayaan yang lebih komprehensif bagi masyarakat. Dengan memahami dua mekanisme utama—Cost Sharing dan Benefit-Based—peserta dapat memperoleh layanan kesehatan berkualitas tanpa terbebani biaya tinggi.
Selama peserta memahami alur penggunaan, manfaat polis asuransi, dan kerja sama rumah sakit, COB menjadi kombinasi perlindungan yang sangat efektif di era layanan kesehatan modern.
