Banyak keluarga memiliki BPJS Kesehatan sekaligus asuransi kesehatan swasta. Keduanya bisa saling melengkapi melalui skema koordinasi manfaat atau Coordination of Benefit (CoB).
OJK melalui POJK 36/2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan juga mendorong penguatan koordinasi manfaat antara asuransi swasta dan penjamin lain, termasuk BPJS Kesehatan.
Apa Itu Koordinasi Manfaat?
Koordinasi manfaat adalah pengaturan pembagian tanggungan biaya ketika peserta memiliki lebih dari satu penjamin kesehatan. Tujuannya agar:
- Peserta mendapat manfaat lebih lengkap.
- Biaya tidak dibayar dua kali oleh dua penjamin.
Dalam skema CoB dengan BPJS Kesehatan, BPJS umumnya menjadi penjamin pertama sesuai hak kelas peserta, lalu asuransi swasta menanggung selisihnya sesuai ketentuan polis.
Contoh Kasus Naik Kelas
Peserta BPJS kelas 2 dirawat di rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS dan asuransi swasta, lalu memilih kamar kelas 1 atau VIP.
| Komponen | Penjamin |
|---|---|
| Biaya sesuai hak kelas 2 | BPJS Kesehatan |
| Selisih biaya karena naik kelas | Asuransi swasta, sesuai polis |
| Biaya di luar cakupan polis | Peserta |
Tanpa asuransi swasta, selisih biaya naik kelas harus dibayar sendiri.
Syarat yang Umum Berlaku
- Rumah sakit bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan asuransi swasta terkait.
- Mengikuti prosedur BPJS, termasuk rujukan berjenjang kecuali dalam kondisi gawat darurat.
- Polis asuransi memiliki fitur CoB atau mengatur koordinasi dengan BPJS.
- Kepesertaan BPJS aktif dan iuran tidak menunggak.
Keuntungan dan Hal yang Perlu Diperhatikan
Keuntungan:
- Premi asuransi swasta dengan fitur CoB bisa lebih terjangkau dibanding produk yang menanggung penuh.
- Perlindungan lebih lengkap untuk kenyamanan kamar dan layanan tambahan.
Perhatikan:
- Tidak semua rumah sakit atau produk mendukung CoB.
- Prosedur bisa lebih panjang karena melibatkan dua penjamin.
- Produk dengan co-payment akan tetap mengenakan porsi biaya kepada peserta, seperti dijelaskan di co-payment asuransi kesehatan 5%.
Tips Mengecek Polis Anda
- Cari kata “koordinasi manfaat” atau “coordination of benefit” di ringkasan polis.
- Tanyakan daftar rumah sakit rekanan yang melayani CoB.
- Pastikan memahami batas manfaat tahunan dan pengecualian.
- Simpan semua dokumen perawatan untuk kebutuhan klaim.
Gambaran industri asuransi terkini dibahas di premi asuransi Agustus 2026. Informasi resmi kepesertaan tersedia di situs BPJS Kesehatan.
Artikel ini bersifat informasi dan edukasi, bukan rekomendasi produk atau investasi tertentu.
Pertanyaan yang Sering Diajukan
Apa itu koordinasi manfaat BPJS Kesehatan?
Koordinasi manfaat adalah pembagian tanggungan biaya antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta. BPJS umumnya menjadi penjamin pertama sesuai hak kelas, lalu asuransi swasta menanggung selisihnya sesuai polis.
Apakah semua rumah sakit melayani koordinasi manfaat?
Tidak. Koordinasi manfaat umumnya berlaku di rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan asuransi swasta terkait.
Apakah harus mengikuti rujukan BPJS untuk memakai CoB?
Umumnya ya. Peserta perlu mengikuti prosedur BPJS, termasuk rujukan berjenjang, kecuali dalam kondisi gawat darurat.
